Menopauza

Przekwitanie u kobiet wiąże się z ustaniem zdolności rozrodczych i zahamowaniem podstawowej czynności hormonalnej jajników, a także z występowaniem wielu zaburzeń somatycznych i psychicznych. Jest to trudny etap w życiu kobiety; okres negacji i przewartościowań wynikających z konieczności przystosowania do nowych warunków, które dyktuje biologia. Zmiany somatyczne i psychiczne w okresie przekwitania przebiegają szybko i są szczególnie uciążliwe dla kobiet pracujących, często pełniących ważne funkcje zawodowe i społeczne.

Przekwitaniem – klimakterium – określa się zmiany somatyczne i psychiczne związane z procesem wygasania czynności jajników. Naturalna menopauza to ostatnie krwawienie miesiączkowe, po którym przez 12 miesięcy nie występuje już miesiączka oraz nie stwierdza się żadnych innych przyczyn patologicznych tego stanu. W przeciwieństwie do naturalnej menopauzy – sztuczna menopauza jest następstwem interwencji medycznej polegającej na usunięciu jajników lub macicy z jajnikami, czy trwałego zniszczenia tkanki jajnikowej przez radio- lub chemioterapię. Średni wiek pojawiania się menopauzy u Polek to ok. 51 lat – podobnie jak u kobiet z innych krajów Europy i USA. Wykazano związek między wiekiem występowania menopauzy u matki i córki. Wczesna menopauza, definiowana jako menopauza w wieku 40–45 lat, może mieć podłoże genetyczne. Obecnie nie ma pojedynczego testu umożliwiającego przewidzieć termin menopauzy.

Dla kobiety w okresie około i pomenopauzalnym bardzo ważne są stan zdrowia, funkcjonowanie społeczne i zawodowe, satysfakcja ze stosunków partnerskich, umacnianie więzi międzyludzkich oraz seksualność. Kobiety w tym wieku mają poczucie zmniejszenia atrakcyjności fizycznej, co wiąże się często z otyłością, pogorszeniem nastroju, skłonnością do depresji, utratą pewności siebie, zaburzeniami koncentracji, a także z występowaniem objawów wypadowych i zanikowych. Do oceny stopnia nasilenia objawów menopauzy służą specjalnie opracowane wskaźniki i kwestionariusze. Do najbardziej znanych należą: wskaźnik klimakteryczny Kuppermana, umożliwiający analizę jakości życia w odniesieniu do stanu zdrowia.

Wiele czynników wpływa negatywnie na stan zdrowia kobiet w okresie pomenopauzalnym, a najważniejszymi są postępujące starzenie, objawy wypadowe, problemy psychiczne: depresja, martwienie się o losy najbliższych, samotność. Ponadto: problemy społeczne – zubożenie, zakończenie pracy zawodowej, nałogi; upośledzenia fizyczne (niedosłuch, utrata ostrości wzroku, problemy stomatologiczne, zaburzenia funkcji tarczycy, zaburzenia seksualne, zapalenia stawów, osteoporoza, zaburzenia gospodarki węglowodanowej oraz wiele innych chorób przewlekłych w tym choroby nowotworowe). Najczęstszymi przyczynami śmiertelności kobiet w tym okresie to: nowotwory złośliwe, choroby serca, choroby naczyń mózgowych, przewlekła obturacyjna choroba płuc i cukrzyca. Wg statystyk w Polsce kobiety przeżywają w zdrowiu 79.7% całego życia. Zmiany wydzielania hormonów osi podwzgórze–przysadka–jajnik wynikają z naturalnego procesu wygasania czynności jajników, co w konsekwencji prowadzi do braku miesiączkowania, zakończenia okresu rozrodczego i hipoestrogenizmu. U prawidłowo miesiączkujących kobiet w 4 dekadzie życia obserwuje się progresywny wzrost stężenia folitropiny / FSH / we krwi bez wyraźnych zmian stężeń lutropiny / LH / i estradiolu. Wskaźniki hormonalne są indywidualnie zmienne i można przyjąć, że wywiad dotyczący miesiączkowania u kobiet w tym okresie życia lepiej odzwierciedla stan jajników niż oznaczenia stężenia hormonów. Reasumując, w okresie roku lub dwóch lat przed menopauzą dochodzi do istotnego zmniejszenia stężenia we krwi: estradiolu, inhibin, AMH, a także zwiększenia stężenia FSH. W okresie okołomenopauzalnym mogą jednak występować cykle owulacyjne, co oznacza, że istnieje możliwość zajścia w ciążę. Kobiety obawiające się zajścia w ciążę powinny stosować antykoncepcję do 12 miesięcy po ostatniej miesiączce. Dla okresu okołomenopauzalnego charakterystyczne są takie objawy jak: nieregularne miesiączki i krwawienia z macicy niezwiązane z cyklem, objawy wypadowe, zaburzenia snu, nastroju i seksualności, zmniejszenie masy kostnej, zaburzenia metaboliczne. Krwawienia maciczne w tym okresie wymagają uwagi i ustalenia przyczyny. Za patologiczne uważa się krwawienia obfite, częste (częściej niż co 3 tyg.) i krwawienia po stosunku. Przyczynami tych krwawień mogą być polipy, mięśniaki, patologiczne rozrosty endometrium, gruczolistość maciczna, nowotwory. Celem różnicowania przyczyn wykorzystuje się badania USG, histeroskopie, frakcjonowane wyłyżeczkowanie jamy macicy z następowym badaniem histopatologicznym. Objawy wypadowe (neurowegetatywne, klimakteryczne) charakteryzują się występowaniem objawów związanych z przekwitaniem, do których zalicza się np.: uderzenia gorąca, zawroty głowy, drażliwość. Częstość oraz nasilenie i czas utrzymywania się są bardzo zróżnicowane u poszczególnych kobiet. Do oceny stopnia nasilenia objawów służą wyżej wymieniane skale i indeksy. Najbardziej uciążliwe dla kobiet są uderzenia gorąca i nocne zlewne poty, osiągające swoje największe nasilenie 2 lata po menopauzie. Średni czas utrzymywania się tych dolegliwości wynosi 5 lat, ryzyko dłuższego występowania tych objawów jest większe u niektórych ras. Nasilenie uderzeń gorąca sprzyjają przebywanie w środowisku gorącym, stres, palenie tytoniu i otyłość. U kobiet, u których wcześnie wystąpiły poważne objawy wypadowe, istnieje duże prawdopodobieństwo rozwoju cukrzycy typu 2 w ciągu 15 lat, niezależnie od masy ciała i innych czynników ryzyka tej choroby. Nasilone i umiarkowane objawy wypadowe stanowią wskazanie do wdrożenia leczenia hormonalnego. U kobiet, u których istnieją przeciwwskazania do leczenia hormonalnego, można zastosować paroksetyne (leczenie to nie powoduje przyrostu masy ciała oraz nie obniża libido). We wczesnym okresie pomenopauzalnym u większości kobiet ujawniają się objawy wypadowe oraz zaburzenia metaboliczne dotyczące gospodarki węglowodanowej i lipidowej, związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia cukrzycy typu 2 i chorób układu sercowo-naczyniowego. Narasta insulinooporność, zaburzeniu ulega wydzielanie insuliny i tolerancja glukozy. W późnym okresie pomenopauzalnym główne problemy zdrowotne obejmują: objawy zanikowe w narządach moczowo- płciowych osteoporozę, depresję, a także starzenie poznawcze i otępienie. Głównymi przyczynami rozwoju cukrzycy u kobiet po 60. roku życia są otyłość i brak aktywności fizycznej. W patogenezie tej choroby ważną role odgrywają również procesy starzenia się i hipoestrogenizm. Dodatkowe czynniki obejmują niewłaściwą dietę, palenie tytoniu, nadmierne spożywanie alkoholu, stosowanie niektórych leków oraz niedobory wapnia i witaminy D. Cukrzyca zwiększa ryzyko zgonu z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego, nietrzymania moczu, skłonność do zakażeń skóry i grzybic. Jest predyktorem występowania raka głównie (piersi i endometrium – uważanego za typowy hormonozależny nowotwór okresu pomenopauzalnego). Zmiana stylu życia kobiet po menopauzie może nie wystarczyć do zapobiegania utracie masy kostnej , ale stanowi podstawę profilaktyki farmakologicznej. Większość kobiet w okresie pomenopauzalnym potrzebuje uzupełnienia diety o 600–800 mg wapnia dziennie oraz suplementacja witaminy D w dawce 1000–2000 IU na dobę przez cały rok. U wszystkich kobiet po menopauzie, u których wystąpiło osteoporotyczne złamanie kręgów lub biodra, należy wdrożyć farmakoterapie osteoporozy – leczenie wymaga długiego czasu. U niektórych kobiet menopauza to czas, w którym dochodzi do rozwoju nastrojów depresyjnych, pojawiających się jako nowe objawy lub objawy nawracające. Występują: niepokój, drażliwość, wzrost napięcia nerwowego, labilność emocjonalna, pogorszenie nastroju, brak chęci do życia, lęk, pogorszenie pamięci, zaburzenia koncentracji uwagi i zaburzenia snu, czasem rozwija się depresja. Współdziałanie z psychiatrą poprawia efekty leczenia (które polega na stosowaniu leków przeciwdepresyjnych, zwykle z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny oraz na prowadzeniu psychoterapii). Naturalna menopauza wywiera znamienny wpływ na pewne aspekty czynności poznawczych, nie zawsze wskazują otępienie. Obserwuje się nieznaczne pogorszenia pamięci, lub innej sfery poznawczej, przy zachowanym prawidłowym ogólnym funkcjonowaniu poznawczym. Choroba Alzheimera jest najpowszechniejszą postacią demencji, a częstość jej występowania znacząco rośnie wraz z wiekiem. Dotychczas nie poznano żadnej metody, która umożliwiałaby wyleczenie. Obecnie w celu łagodzenia zaburzeń poznawczych stosuje się kilka leków.

W celu łagodzenia objawów oraz skutków menopauzy zaleca się stosowanie hormonalnej terapii. Coraz częściej wskazuje się na zasadność indywidualizacji terapii, czyli jej ścisłego dostosowania do danej kobiety (terapia skojarzona na miarę), przez co rozumie się dostosowanie terapii do wieku, pozycji społecznej, potrzeb zdrowotnych i możliwości finansowych kobiety. W celu zminimalizowania ubocznego efektu leczenia obecnie używa się leczenia dawkami mniejszymi niż dawki substytucyjne tzw. HT niskodawkowa. Korzyści i ryzyko HT u poszczególnych kobiet zmieniają się wraz z wiekiem i objawami związanymi z okresem około- i pomenopauzalnym. Wielkość ryzyka zależy od wieku, czasu, jaki upłynął od wystąpienia menopauzy, a także od dawki stosowanych hormonów oraz drogi podania. Terapia skutecznie likwiduje uderzenia gorąca i zlewne poty, a także wpływa na poprawę nastroju, zmniejszając tendencje depresyjne, bóle stawowo- mięśniowe i bezsenność. W celu leczenia objawów wypadowych, przedwczesnego wygasania czynności jajników oraz prewencji chorób przewlekłych, takich jak choroby serca i naczyń, złamań osteoporotycznych kości u młodych kobiet, HT jest najskuteczniejszą metodą leczenia. Przed wdrożeniem HT wszystkie kobiety należy objąć badaniami przesiewowymi i systematyczną opieką lekarską z uwzględnieniem przeciwskazań do jej zastosowania. Podstawowym założeniem HT jest stosowanie najmniejszej skutecznej dawki estrogenów umożliwiającej osiągnięcie celu leczniczego.