Zniesienie bólu porodowego traktowane było przez wiele lat jako inne zagadnienie, niezwiązane z „prawdziwą medycyną” i, głównie ze względów religijnych, negowane.
Opierano się na cytacie z Biblii w księdze Genesis „(…) i w bólach rodzić będziesz (…)”. Stulecia minęły zanim doczekano się innej interpretacji tych słów. Pierwszym, który zastosował znieczulenie eterowe do porodu był sir James Young Simpson z Edynburga w 1847 roku. Ten światły człowiek inaczej tłumaczył słowa z Biblii, twierdząc, że chodziło tu o wysiłek i zmęczenie, a nie o ból jako taki. Wykazał on, cytując staroangielskie tłumaczenie Biblii „(…) in sorrow thou shalt bring forth children (…)”, że tłumacz miał na myśli wysiłek i znój, a nie cierpienie i ból. W swojej analizie treści biblijnej posunął się on jeszcze dalej, twierdząc, że skoro Bóg pozwolił Adamowi na sen w czasie pierwszej w dziejach operacji „wyjęcia żebra” oznacza, że przyzwolił na anestezję.
Społeczną akceptację znieczuleń porodu spowodowało zastosowanie przez Johna Snow’a chloroformu do porodów królowej Wiktorii. Pierwszym dzieckiem urodzonym z porodu znieczulonego był książę Leopold. Jednak dopiero w drugiej połowie XX stulecia dzięki pracom Hojna Bonica oraz jego przyjaźni z papieżem Piusem XII Kościół oficjalnie zajął stanowisko w sprawie bólu i cierpienia istoty ludzkiej, oświadczając, że Człowiek ma prawo kontrolować siły Natury oraz Chrześcijanie nie mają obowiązku cierpieć, a lekarz jest zobowiązany przez Stwórcę do limitowania ludzkiego cierpienia.
Wyjątkowość bólu porodowego polega na tym, że towarzyszy on procesowi fizjologicznemu, który jest emocjonalnie optymistyczny, ponieważ towarzyszy narodzinom, najczęściej upragnionego dziec-ka. Każde inne doznanie bólowe w organizmie sygnalizuje istniejącą chorobę lub patologię (ból zęba, ból nowotworowy) lub jest ostrzeżeniem przed niebezpieczeństwem (dotknięcie gorącego, nadepnięcie na ostry przedmiot). Ból porodowy powinien ograniczać się do zasygnalizowania początku porodu, a ten trwający w jego przebiegu jest kompletnie niepotrzebny. Mimo wszystko nadal w wielu krajach, niestety również w Polsce, panuje przekonanie, że ból porodowy jest konieczny do prawidłowego przebiegu porodu, do udowodnienia gotowości do poświęcenia, do bycia dobrą matką, do cierpienia za grzechy… itp.
Bólu porodowego, tak jak każdego innego, możemy i powinniśmy unikać. Są obecnie możliwości monitorowania stanu matki, dziecka oraz przebiegu porodu. Możliwe jest zatem zapewnienie pełnego bezpieczeństwa. Nasze człowieczeństwo wywołuje w nas potrzebę uwznioślenia momentu misterium dawania życia, a w tym ból fizyczny, jako odczucie stosunkowo prymitywne, ogromnie przeszkadza.
W pierwszym okresie porodu ból jest wywołany czynnością skurczową macicy i uzależniony od rozciągania szyjki macicy oraz poszerzania dolnego odcinka macicy. W drugim okresie zmianie ulega struktura i napięcie kanału rodnego oraz okolicznych tkanek.
Ból porodowy
Ból porodowy, podobnie jak inne rodzaje bólu, wywołuje określone reakcje emocjonalne i następstwa ogólne zróżnicowane indywidualnie. Zwiększone wydzielanie katecholamin doprowadza do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszenia czynności serca, zwiększonej pracy serca, obkurczenia obwodowego łożyska naczyniowego. Oddziaływanie nadmiernej reakcji bólowej na łożysko jest dwutorowe. Po pierwsze bezpośrednie – ograniczające łożyskowy przepływ krwi i pośrednie – przez działanie katecholamin. Wspólnie może to doprowadzić do znacznego ograniczenia dopływu krwi do łożyska i zaburzeń w krążeniu płodowym. Dodatkowe, ale jednocześnie podstawowe znaczenie dla przebiegu porodu ma wpływ bólu, szczególnie bardzo intensywnie odczuwanego, na czynność skurczową macicy. Relację między nasileniem bólu i skutecznością skurczów macicy są zdecydowanie negatywne. Siła skurczów macicy maleje w miarę narastających doznań bólowych.
Epidemiologia znieczuleń porodów
Częstość stosowania analgezji porodu w skali świata mieści się w najszerszych możliwych granicach od 0 do prawie 100%. Najczęściej podawane są średnie w krajach zachodnich – Wielka Brytania – 25% i Stany Zjednoczone – 66%. Przyczyn takiego stanu jest bardzo wiele i są bardzo złożone. Trudno spodziewać się nowoczesnych metod znieczulania porodów w słabo rozwiniętych krajach Afryki, gdzie w ogóle nie istnieje nowoczesna opieka medyczna. Jednak paradoksalnie właśnie w tych krajach ból porodowy nie zawsze jest uważany za obowiązkowo związany z porodem i wiele kultur i zwyczajów plemiennych daje rodzącej różne sposoby uzyskiwania ulgi w bólu porodowym. Różne metody (napary, nalewki – np. wino bananowe czy roślinne środki halucynogenne) z punktu widzenia anestezjologii nie są bezpieczne, gdyż wywołują analgezję lub wręcz anestezję ogólną – bardzo niebezpieczną dla matki i dziecka. Jednak sam fakt istnienia analgezji porodu w tzw. społeczeństwach prymitywnych wskazuje, jak ogromny wpływ na wiele zagadnień naszego życia miała i ma religia.
Średnia ilość znieczuleń porodów w całej Europie „zachodniej” wynosi około 40%. Podobne statystyki dotyczą USA, gdzie ilość porodów znieczulanych w rejonach zasiedlanych przez Amishów jest bliska zeru, a w niektórych szpitalach w Kaliforni sięga 100%.
Zupełnie inne są przyczyny niskiego wskaźnika znieczulanych porodów w niektórych krajach rozwiniętych, gdzie szczególnie spektakularny jest przykład Holandii. W kraju tym tylko ok. 5% wszystkich porodów jest prowadzonych z użyciem analgezji zewnątrzoponowej. Powodem jest wyjątkowe zróżnicowanie kulturowe tego małego kraju (imigranci z byłych kolonii oraz z Turcji) i wynikająca stąd, wyjątkowa w skali Europy, popularność porodów w domu.
Od około 40 lat znieczulenie zewnątrzoponowe jest uznanym sposobem łagodzenia bólu porodowego. W Polsce ten sposób analgezji porodu stał się postępowaniem rutynowm dopiero w ostatnich dziesięciu latach, ciągle jednak jego dostępność dla kobiet rodzących jest znikoma. W skali całego kraju wynosi jedynie 5–6%. Przyczyn takiej sytuacji jest wiele – niedoinformowanie pacjentek, fałszywe, a wręcz demoniczne, opisy powikłań po znieczuleniach, a także nieporozumienia we współpracy ginekologa, anestezjologa i położnej, wynikające w dużej mierze z braku doświadczeń w prowadzeniu porodów znieczulonych. Jest do pewnego stopnia zrozumiałe, że w ustalonych od dziesięcioleci zasadach prowadzenia porodu początkowo trudno jest zespołowi położniczemu zaakceptować działania takie jak analgezja zewnątrzoponowa, która w opinii niektórych ginekologów może wywoływać zakłócenia przebiegu porodu.
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Bezwzględne przeciwwskazania do zastosowania tego znieczulenia to:
- brak zgody pacjentki,
- zaburzenia krzepnięcia krwi,
- czynny proces zapalny CSN,
- posocznica i zakażenie miejsca wkłucia.
Wszystkie inne opisywane przeciwwskazania mają charakter względny i, szczególnie w przypadku znieczulania do porodu fizjologicznego, powinny być analizowane na niekorzyść znieczulenia, a więc w kierunku odstąpienia od jego wykonania. Poród naturalny może odbyć się bez znieczulenia, i pomimo jego ogromnego znaczenia jest pewnego rodzaju komfortem, a nie życiową koniecznością – jak to ma miejsce w znieczuleniu do operacji.
Stanowisko matki zależy przede wszystkim od poziomu wiedzy na temat korzyści oraz ryzyka wynikających z zastosowania analgezji zewnątrzoponowej. Wrodzone i nabyte zaburzenia krzepnięcia krwi u rodzących stanowią poważny problem w aspekcie znieczulenia zewnątrzoponowego. Wprawdzie krwiaki w przestrzeni zewnątrzoponowej stanowią wyjątkowo rzadkie powikłanie, ale zdecydowana większość opisanych w literaturze miała miejsce u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia. W odniesieniu do analgezji zewnątrzoponowej porodu oraz zastosowania blokad centralnych w położnictwie wymogiem priorytetowym jest uwzględnienie wszystkich czynników ryzyka, które mogą sprzyjać powikłaniu. Należy zwrócić uwagę przede wszystkim na leczenie przeciwzakrzepowe, profilaktyczne lub terapeutyczne i w związku z nim odpowiednio modyfikować postępowanie przeciwbólowe. Blokada centralna jest możliwa, jeśli poziom płytek krwi wynosi 100 tysięcy przy znieczuleniu zewnątrzoponowym i 80 tysięcy przy podpajęczynówkowym.
Zasady ogólne stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego do porodu:
- zgoda i chęć matki do uzyskania takiego znieczulenia,
- aktualne badania dotyczące krzepnięcia krwi,
- zgoda położnika,
- sprzęt resuscytacyjny na sali,
- nawodnienie pacjentki – 500 ml krystaloidu przed znieczuleniem,
- stosowanie dawek testujących,
- monitorowanie NIBP, pulsoksymetr i KTG,
- prowadzenie karty znieczulenia zewnątrz-oponowego porodu.
Kolejność postępowania wygląda następująco:
- dokonanie pomiaru tętniczego, tętna, sprawdzenie wyników badań laboratoryjnych,
- kaniulacja żyły obwodowej i podłączenie wlewu krystaloidu,
- ułożenie pacjentki, przygotowanie pola operacyjnego i obłożenie,
- wybór przestrzeni międzykolcowej – zwykle nakłucie jest wykonywane w przestrzeni L2–L5.
- znieczulenie skóry i tkanki podskórnej 1% lidokainą,
- wprowadzenie igły Tuohy 18G (rzadziej stosuje się 16G) ścięciem skierowanym dogłowowo,
- identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej (przy pomocy strzykawki niskooporowej wypełnionej 0.9% NaCl lub powietrzem),
- wprowadzenie cewnika do igły Tuohy na głębokość 15–20 cm i pozostawienie w przestrzeni zewnątrzoponowej 3–4 cm cewnika,
- usunięcie igły Tuohy, zabezpieczenie końca cewnika filtrem,
- sprawdzenie, czy cewnik nie zawiera krwi,
- podanie do cewnika testowej dawki leku znieczulającego miejscowo,
- umocowanie cewnika do skóry.
Znieczulenie zewnątrzoponowe jest zabiegiem wykonywanym w warunkach jałowych i zawsze powinno je poprzedzać wyjaśnienie, jak ten zabieg będzie przebiegał. Zgodnie z obowiązującym w Polsce prawem wymagana jest pisemna zgoda pacjentki.
Technika wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego u rodzącej kobiety wymaga niekiedy pewnych modyfikacji związanych z ciężarem ciała pacjentki, okresem przeprowadzenia znieczulenia, stanem psychicznym ciężarnej lub lokalnymi zwyczajami. Wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego u ciężarnej, nawet w doświadczonych rękach, może sprawiać trudności związane z prawidłowym usytuowaniem właściwej przestrzeni międzykręgowej, nakłuciem i wprowadzeniem igły oraz wprowadzeniem cewnika. Zidentyfikowanie przestrzeni zewnątrzoponowej zwykle stwarza trudności u otyłych i obrzękniętych ciężarnych. Szczególnie w takich przypadkach ważne jest dążenie do starannego i prawidłowego ułożenia pacjentki. Zdecydowanie łatwiej jest lokalizować odpowiednią przestrzeń u pacjentki siedzącej.
Prowadzenie analgezji porodu
Po założeniu cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej podajemy pierwszą dawkę znieczulającą, leki dostają się przez cewniczek do kanału kręgowego i tam wchłaniają się do nerwów, które unerwiają m.in. macicę, krocze i okoliczne tkanki. Początek działania leków objawia się początkowo uczuciem ciepła w znieczulanym rejonie, później jest działanie przeciwbólowe. Proces wchłaniania leków, czyli początek działania, to ok. 7–10 minut od podania.
Wykorzystanie działania przeciwbólowego opioidów i leków znieczulających miejscowo zmieniło wpływ nowoczesnej analgezji na przebieg porodu, zachowując bez uszczerbku czynność skurczową macicy, ale dając rodzącej kobiecie komfort rodzenia bez bólu. Połączenie bardzo niskich stężeń każdego z nich zapewnia dobrą analgezję przy zmniejszeniu występowania objawów niepożądanych.
Prawidłowo znieczulona rodząca odczuwa skurcze macicy podobnie jak w trakcie miesiączki, napinanie brzucha lub ucisk na krocze. Bardzo ważne jest, aby miała świadomość skurczów, by wtedy głębiej oddychać, a w drugim okresie porodu – prawidłowo przeć. Przebieg porodu i znieczulenia powinny być monitorowane i bezwzględnie dokumentowane. W czasie porodu oceną musi być objęta zarówno matka jak i płód. Oceniać powinno się ciśnienie tętnicze krwi, tętno, skurcze macicy, tętno płodu, rozwarcie szyjki macicy, bilans płynów.
Wszystkie objawy niepokojące rodząca musi zgłaszać położnej lub anestezjologowi, ponieważ znieczulenie zewnątrzoponowe, które jedynie zwiększa komfort pacjentki, jest znieczuleniem jak każde inne stosowane przy operacji. Znieczulenie zewnątrzoponowe również może wywołać objawy niepożądane.
Podsumowanie
Analgezja w położnictwie radykalnie zmieniła swoje oblicze w ostatniej dekadzie, dokonując zmian mających ograniczyć do minimum ryzyko wykonania cięć cesarskich oraz porodów zabiegowych spowodowanych znieczuleniem zewnątrzoponowym. Obecnie ból nadal daje znać przyszłej matce o początku porodu, jednak w trakcie jego progresji staje się zbędny, a kontrolę nad bezpiecznym przebiegiem porodu przejmuje nowoczesna medycyna. Nie można jednak na tym etapie zatracić indywidualnego podejścia do każdej pacjentki, potraktowania jej podmiotowo, a nie przedmiotowo z zachowaniem absolutnie wszystkich zasad bezpieczeństwa, tak aby na koniec całej przygody zwanej porodem była zadowoloną, zdrową matką ze swoim nowonarodzonym dzieckiem.
